123 S Commerce St. Suite C

Stockton

California, 95202

NOTICE OF PRIVACY PRACTICES

THIS NOTICE DESCRIBES HOW HEALTH AND MEDICAL INFORMATION ABOUT YOU MAY BE USED AND DISCLOSED AND HOW YOU CAN GET ACCESS TO THIS INFORMATION. PLEASE REVIEW IT CAREFULLY. THE PRIVACY OF YOUR HEALTH AND MEDICAL INFORMATION IS IMPORTANT TO US.

OUR RESPONSIBILITIES

We at Galvez Dental understand that medical information about you and your health is personal. Applicable federal and state law requires us to maintain the privacy of your health information. We are also required to give you this Notice about our privacy practices, our legal duties, and your rights concerning your health information. We must follow the privacy practices that are described in this Notice while it is in effect. This Notice takes effect 03/03/25, and will remain in effect until we replace it. We will let you know promptly if a breach occurs that may have compromised the privacy or security of your information. We reserve the right to change our privacy practices and the terms of this Notice at any time, provided such changes are permitted by applicable law. We reserve the right to make the changes in our privacy practices and the new terms of our Notice effective for all health information that we maintain, including health information we created or received before we made the changes. Before we make a significant change in our privacy practices, we will change this Notice and make the new Notice available upon request. You may request a copy of our Notice at any time. For more information about our privacy practices, or for additional copies of this Notice, please contact us using the information listed at the end of this Notice.

USES AND DISCLOSURES OF HEALTH INFORMATION

We may use and disclose health information about you for treatment, payment, and healthcare operations. For example:

To Treat You: We can use or disclose your health information to a physician or other healthcare provider providing treatment to you.

Billing and Payment For Services: We can use and disclose your health information to obtain payment for services we provide to you.

Healthcare Operations: We can use and disclose your health information in connection with our healthcare operations which include quality assessment and improvement activities, reviewing the

competence or qualifications of healthcare professionals, evaluating practitioner and provider

performance, conducting training programs, accreditation, certification, licensing or credentialing

activities.

Your Authorization: In addition to our use of your health information for treatment, payment or

healthcare operations, you may give us written authorization to use your health information or to disclose

it to anyone for any purpose. If you give us an authorization, you may revoke it in writing at any time; your

revocation will not affect any use or disclosures permitted by your authorization while it was in effect.

Unless you give us a written authorization, we cannot use or disclose your health information for any

reason except those described in this Notice.

To Your Family and Friends:

We must disclose your health information to you as described in the Patient Rights section of this Notice

We may disclose your health information to a family member, friend or another person to the extent

necessary to help with your healthcare or with payment for your healthcare, but only if you agree that we

may do so.

Persons Involved In Care: We may use or disclose health information to notify, or assist in the

notification of (including identifying or locating) a family member, your personal representative or another

person responsible for your care, of your location, your general condition, or death. If you are present,

then prior to use or disclosure of your health information, we will provide you with an opportunity to object

to such uses or disclosures. In the event of your incapacity or emergency circumstances, we will disclose

health information based on a determination using our professional judgment disclosing only health

information that is directly relevant to the person's involvement in your healthcare. We will also use our

professional judgment and our experience with common practice to make reasonable inferences of your

best interest in allowing a person to pick up filled prescriptions, medical supplies, X-rays, or other similar

forms of health information.

Marketing Health-Related Services: We will not use your health information for marketing purposes

without your written permission.

Required by Law: We may use or disclose your health information when we are required to do so by

state or federal law, including with the Department of Health and Human Services if it wants to see that

we are complying with federal privacy law.

Abuse or Neglect: We may disclose your health information to appropriate authorities if we reasonably

believe that you are a possible victim of abuse, neglect, or domestic violence or the possible victim of

other crimes. We may disclose your health information to the extent necessary to avert a serious threat to

your health or safety or the health or safety of others.

National Security: We may disclose to military authorities the health information of Armed Forces personnel under certain circumstances. We may disclose to authorized federal officials health information required for lawful intelligence, counterintelligence, and other national security activities. We may disclose to a correctional institution or law enforcement official having lawful custody of protected health information of an inmate or patient under certain circumstances.

Respond to organ and tissue donation requests: We can share health information about you with organ procurement organizations.

Work with a medical examiner or funeral director: We can share health information with a coroner, medical examiner, or funeral director when an individual dies.

Address workers’ compensation, law enforcement, and other government requests: We can use or share health information about you:

• For workers’ compensation claims

• For law enforcement purposes or with a law enforcement official

• With health oversight agencies for activities authorized by law

• For special government functions such as military, national security, and presidential protective services

Respond to lawsuits and legal actions: We can share health information about you in response to a court or administrative order, or in response to a subpoena.

Appointment Reminders: We may use or disclose your health information to provide you with appointment reminders (such as voicemail messages, postcards, text messages or letters).

PATIENT RIGHTS Access: You have the right to look at or get copies of your health information, with limited exceptions. You may request that we provide copies in a format other than photocopies. We will use the format you request unless we cannot practicably do so. (You must make a request in writing to obtain access to your health information. You may obtain a form to request access by using the contact information listed at the end of this Notice. We will charge you a reasonable cost based fee for expenses such as copies, mailing, and staff time. You may also request access by sending us a letter to the address at the end of this Notice. If you request an alternative format, we will charge a cost-based fee for providing your health information in that format. If you prefer, we will prepare a summary or an explanation of your health information for a fee. Contact us using the information listed at the end of this Notice for a full explanation of our fee structure.)

Disclosure Accounting: You have the right to receive a list of instances in which we or our business associates disclosed your health information for purposes, other than treatment, payment, healthcare operations and certain other activities, for the last 6 years, but not before April 14, 2003. If you request this accounting more than once in a 12-month period, we may charge you a reasonable, cost-based fee for responding to these additional requests.

Restriction: You have the right to request that we place additional restrictions on our use or disclosure of your health information. We are not required to agree to these additional restrictions, but if we do, we will abide by our agreement (except in an emergency).

Alternative Communication: You have the right to request that we communicate with you about your health information by alternative means or at alternative locations. (You must make your request in writing.) Your request must specify the alternative means or location, and provide satisfactory explanation how payments will be handled under the alternative means or location you request.

Amendment: You have the right to request that we amend your health information. (Your request must be in writing, and it must explain why the information should be amended.) We may deny your request under certain circumstances.

Records Transfer: If a healthcare practice where your health information records reside is sold or merges with another practice or organization, your records will be transferred to the new owner. However, you may request that copies of your health information be transferred to another practice.

Electronic Notice: If you receive this Notice on our Web site or by electronic mail (e-mail), you are entitled to receive this Notice in written form.

QUESTIONS AND COMPLAINTS

If you want more information about our privacy practices or have questions or concerns, please contact us.If you are concerned that we may have violated your privacy rights, or you disagree with a decision we made about access to your health information or in response to a request you made to amend or restrict the use or disclosure of your health information or to have us communicate with you by alternative means or at alternative locations, you may complain to us using the contact information listed at the end of this Notice. You also may submit a written complaint to the U.S. Department of Health and Human Services by sending a letter to 200 Independence Avenue, S.W., Washington, D.C. 20201, calling 1-877-696-6775, or visiting www.hhs.gov/ocr/privacy/hipaa/complaints/.

Privacy Officer: Brenda Lona

Telephone: 209-465-5823

E-mail: brenda@galvezdentalstockton.com

Address:123 S Commerce St. Suite C

Zip Code: State: City: 95202 California Stockton

123 S Commerce St. Suite C

Stockton

California, 95202

AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD

EL PRESENTE AVISO DESCRIBE LA FORMA EN QUE SE UTILIZARÁN Y DIVULGARÁN SUS DATOS

MÉDICOS Y SANITARIOS Y LA FORMA EN QUE USTED PODRÁ ACCEDER A ESTA INFORMACIÓN.

REVISE EL PRESENTE AVISO CON ATENCIÓN.

LA PRIVACIDAD DE SUS DATOS MÉDICOS Y SANITARIOS ES IMPORTANTE PARA NOSOTROS.

NUESTRAS RESPONSABILIDADES

Nosotros en Galvez Dental somos plenamente conscientes de que los datos médicos sobre usted y su situación de salud son datos personales. La legislación federal y estatal aplicable nos obliga a mantener la privacidad de todos sus datos sanitarios. También nos obliga a informarle de este Aviso sobre nuestras prácticas de privacidad, nuestras obligaciones legales y sus derechos respecto a los datos sanitarios. Debemos seguir las prácticas de privacidad que se describen en este Aviso mientras siga en vigor. Este aviso entrará en vigor el Junio 20, 2023, y seguirá en vigor hasta que lo sustituyamos. Le avisaremos a la mayor brevedad si se produjera una infracción que pueda comprometer la privacidad o la seguridad de sus datos.

Nos reservamos el derecho de cambiar nuestras prácticas de privacidad así como los términos de este Aviso en cualquier momento, siempre que la ley aplicable permita tales cambios. Nos reservamos el derecho de cambiar nuestras prácticas de privacidad y los nuevos términos de nuestro Aviso efectivo para todos los datos sanitarios que mantenemos, incluida la información sanitaria que hemos creado o recibido antes de que hubiéramos efectuado los cambios. Antes de realizar un cambio significativo en nuestras prácticas de privacidad, modificaremos el presente Aviso y podrá disponer del nuevo Aviso si así nos lo pide.

Podrá solicitar una copia de nuestro Aviso en cualquier momento. Si desea obtener más información acerca de nuestras prácticas de privacidad, o si desea copias adicionales del presente Aviso, no dude en contactarnos mediante los datos de contacto que aparecen al final de este Aviso.

USOS Y DIVULGACIÓN DE DATOS SANITARIOS

Podríamos usar y desvelar información sanitaria sobre usted para operaciones de cuidado de salud, pago y tratamiento. Por ejemplo:

Para su tratamiento: podremos usar o desvelar sus datos sanitarios a otro médico o a otro proveedor de cuidados de salud que vaya a proporcionar tratamientos.

Facturación y pago por servicios: podremos usar o desvelar sus datos sanitarios para obtener los pagos por los servicios que le hemos proporcionado.

Operaciones de cuidado de salud: podremos usar o desvelar sus datos sanitarios en relación con nuestras operaciones de cuidados de salud que pueden incluir evaluación de calidad y actividades de mejora, revisión de las competencias o calificaciones de profesionales de cuidados de salud, evaluación de doctores y rendimiento de proveedores, programas de formación, actividades de acreditación, certificación, licencia o credenciales.

Su autorización: además de nuestro uso de sus datos sanitarios para su tratamiento, pago u operaciones de cuidado de salud, deberá darnos su autorización por escrito para poder utilizar sus datos sanitarios o para desvelarlos a alguien para cualquier fin. Si nos da su autorización, podrá revocarla por escrito en cualquier momento; su revocación no afectará a cualquier uso o divulgación permitida por su autorización mientras estaba en vigor. A menos que nos dé una autorización por escrito, no podremos usar ni desvelar sus datos sanitarios por ningún motivo excepto los descritos en este aviso.

Para sus familiares y amigos: debemos desvelar sus datos sanitarios como se describe en la sección de Derechos del paciente del presente Aviso. Podremos desvelar sus datos sanitarios a un familiar, amigo u otra persona hasta donde sea necesario para ayudarle con su cuidado de salud o con el pago de sus cuidados de salud, pero solo si está de acuerdo en que hagamos tal cosa.

Personas relacionadas con los cuidados: podremos usar o desvelar sus datos sanitarios para notificar o asistir en la notificación de (también identificar o localizar) un familiar, su representante familiar u otra persona responsable de su cuidado, su ubicación, su condición general o muerte. Si usted está presente, entonces antes de usar o desvelar sus datos sanitarios le proporcionaremos una oportunidad para objetar tales usos o divulgaciones. En caso de circunstancias de emergencia o incapacidad, le desvelaremos datos sanitarios basados en una determinación empleando nuestro juicio profesional, y desvelando solo aquellos datos sanitarios que sean directamente relevantes para la persona que participará en su cuidado de salud. También emplearemos nuestro juicio profesional y nuestra experiencia con prácticas habituales para realizar inferencias razonables en su mejor interés a la hora de permitir a una persona recoger prescripciones, suministros médicos, rayos x u otras formas similares de datos sanitarios.

Marketing de servicios relacionados con la salud: no utilizaremos sus datos sanitarios para fines de marketing sin contar con su permiso por escrito.

Obligatorios por Ley: podremos usar o desvelar sus datos sanitarios cuando nos obligue a hacerlo la legislación federal o estatal, incluido el Departamento de Salud y Servicios Humanos sí desea ver que cumplimos con la ley federal de privacidad.

Abuso o negligencia: podremos desvelar sus datos sanitarios a las autoridades correspondientes si creemos de forma razonable que es usted una posible víctima de abuso, negligencia, violencia doméstica o posible víctima de otros delitos. Podremos desvelar sus datos sanitarios hasta donde sea necesario para evitar una amenaza seria a su salud o seguridad o bien a la salud y seguridad de otros.

Seguridad nacional: Podremos desvelar a las autoridades militares los datos sanitarios del personal de las fuerzas armadas bajo ciertas circunstancias. Podremos desvelar a los oficiales federales autorizados datos sanitarios que se necesiten para casos legítimos de inteligencia y contrainteligencia, así como para otras actividades de seguridad nacional. Podremos desvelar a las instituciones correccionales o a los oficiales de cumplimiento de la ley que dispongan de custodia legítima de los datos sanitarios protegidos de los reclusos o pacientes bajo ciertas circunstancias.

Responder a las solicitudes de donación de tejidos y órganos: podemos compartir información sanitaria acerca de usted con organizaciones de búsqueda de órganos.

Trabajar con un examinador médico o director de servicios funerarios: podemos compartir los datos sanitarios con un forense, examinador médico o director de servicios funerarios cuando muera un individuo.

Tratar con compensaciones de trabajadores, solicitudes del gobierno y cumplimiento de la ley: podemos usar o compartir información sanitaria acerca de usted:

● Para reclamaciones de compensación de trabajadores

● Para fines de cumplimiento de la ley o con un oficial de cumplimiento de la ley

● Con agencias de vigilancia de salud para actividades autorizadas por la ley

● Para funciones de gobierno especiales como servicios militares, de seguridad nacional o de protección presidencial

Responder a acciones legales y demandas: podemos compartir sus datos sanitarios en respuesta a una orden

administrativa o de un tribunal o en respuesta a una citación.

Recordatorios de cita: podremos usar o desvelar sus datos sanitarios para proporcionarle recordatorios de cita (en forma de cartas, tarjetas o mensajes en el buzón de voz).

DERECHOS DE LOS PACIENTES

Acceso: tiene el derecho de buscar u obtener copias de sus datos sanitarios, con excepciones limitadas. Podrá solicitar que le proporcionemos copias en un formato distinto de fotocopias. Utilizaremos el formato que nos solicite a menos que no podamos hacerlo de forma práctica. (Debe realizar una solicitud por escrito para obtener acceso a sus datos sanitarios. Puede obtener una solicitud para solicitar el acceso mediante la información de contacto que aparece al final de este Aviso.

Le cobraremos unos honorarios razonables a precios de costo destinado a tales gastos como elaboración de copias, envío por correo electrónico y tiempo dedicado por nuestro personal. También podrá solicitar el acceso enviándonos una carta a la dirección indicada al final de este Aviso. Si solicita un formato alternativo, le cobraremos unos honorarios a precios de costo por proporcionar sus datos sanitarios en ese otro formato. Sí lo prefiere y, cobrándole una tarifa, le prepararemos un resumen o una explicación de sus datos sanitarios. Contáctenos en los datos de contacto que aparecen al final de este Aviso y le informaremos de nuestra estructura de honorarios de forma completa).

Contabilidad de divulgaciones: tiene el derecho de recibir una lista de casos en los que nuestros asociados comerciales desvelen sus datos sanitarios para fines distintos de tratamiento, pago, operaciones de cuidados de salud y ciertas otras actividades, durante los últimos 6 años, pero no antes del 14 de abril de 2003. Si solicita esta contabilidad más de una vez en un periodo de 12 meses, le podremos cobrar unos honorarios razonables a precios de costo para responder a estas solicitudes adicionales.

Restricción: tiene el derecho de solicitar que solicitemos restricciones adicionales en nuestro uso o divulgación de sus datos sanitarios. No le pedimos que esté de acuerdo con estas restricciones adicionales, pero si lo hacemos, acataremos nuestro acuerdo (salvo en casos de emergencia).

Comunicación alternativa: tiene el derecho de solicitar que le contactemos acerca de sus datos sanitarios usando medios alternativos o en ubicaciones alternativas. (Debe realizar su solicitud por escrito). Su solicitud debe especificar el medio o la ubicación alternativa y proporcionar explicaciones satisfactorias sobre la forma en que se procederá a los pagos con los medios y ubicaciones alternativas que nos solicite.

Enmienda: tiene el derecho de solicitar que enmienden sus datos de salud. (Su solicitud debe ser por escrito y debe explicar por qué debemos enmendar los datos). Podríamos denegar su solicitud si se dieran algunas circunstancias.

Aviso electrónico: Si recibiera este aviso electrónico en nuestro sitio web o por correo electrónico (e-mail), tendrá el derecho a recibir también este Aviso en copia escrita.

PREGUNTAS Y QUEJAS

Si desea obtener más información acerca de nuestras prácticas de privacidad o tiene preguntas o dudas, no dude en contactarnos.

Si le preocupa que hayamos infringido sus derechos de privacidad, o no está de acuerdo con alguna decisión que hayamos tomado sobre el acceso a sus datos sanitarios o en respuesta a una solicitud que nos haya efectuado para enmendar o restringir el uso de la divulgación de sus datos sanitarios, o bien desea que nos comuniquemos con usted por medios alternativos o en una ubicación alternativa, podrá enviarnos sus quejas usando los datos de contacto que aparecen al final del presente Aviso. También puede enviar una queja por escrito al Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos, enviando su carta a la dirección: 200 Independence Avenue, S.W., Washington, D.C. 20201, llamando al número 1-877-696-6775 o visitandowww.hhs.gov/ocr/privacy/hipaa/complaints/.

Apoyamos su derecho a la privacidad de sus datos sanitarios. No nos vengaremos de ninguna forma si decide enviar una queja sobre nosotros al Departamento de Salud y Servicios Humanos.

Responsable de privacidad: _Brenda Lona___

Teléfono: ________209-465-5823 ____________

Fax:____209-465-0579 ______

E-mail_brenda@galvezdentalstockton.com ___

Dirección: ______Galvez Dental_________________

______123 S. Commerce St. Ste. C _________

___________Stockton, CA. 95202____________